Ⅱ．発展改革委員会：医薬衛生体制改革の深化に関する意見
（意見募集稿）
Key Point:
・ 意見募集活動の進展公告
・ 医療サービスの公益性を保つキーポイント
・ 新医療改革による医薬品市場の再編成
中国発展改革委員会：「医薬衛生体制改革の深化に関する意見」（意見募集稿）を公布
同意見では、医療体制改革は政府主導で行い公共医療衛生の公益的性質を堅持すること、「あらゆる人が基本的な医療衛生サービスを受けられるようにする」という目標などが強調されている。
原文はこちらへ
http://shs.ndrc.gov.cn/yg/qwll/t20081014_240214.htm
新医療改革方案「いかに医療サービスの公益性を保つか」が課題に
「中国医薬新聞」2008年11月28日の報道によると、現在中国の医療衛生サービスに対し、一般消費者および富裕層の両方から「診査料が高い」「高い料金を払っても良質の医療サービスを受けられない」との非難の声が上がっていることが分かった。
2008年10月に、「医薬衛生体制改革の深化に関する意見」（意見募集稿）（以下は「意見」と称す）が公布され、この中で公立病院の公益性と医療体制を多元的に発展させる方向性が強調されている。それでは、医療改革を通して、公立病院は本当にその公益性を取り戻せるのか、民営資本の医療機構に適用する政策は改善されるのかだろうか。
一、公立病院の公益性回復と私立病院に対する公平な政策待遇が必要
医療改革の重点は、公立病院の改革を通し、医薬品の販売利益で病院の運営を維持している現状を変更することであり、目的は公立病院がその公益性を取り戻すことにある。
広東省は新医療改革方案の意見募集キャンペーン終了後、深セン、韶関、湛江3つの地方で、段階的に現行の「病院が医薬品価格に15%の利益を上乗せする政策」の取消しを試行することを計画。しかし同計画はたちまち業界内に大きな波紋を投げかけ、「この改革には付属政策がないため実施すると病院の収入減額にとどまらず巨額の赤字を招く恐れがある」と、多くの病院から反対の声が上がった。
その理由は、病院は医薬品の管理に関しいろいろなコスト（院内での医薬品の流通・管理、薬剤師、会計事務員などの関連人員の人件費）などを負担しなければならず、15％の利益減額分に相当するコスト削減は不可能、というものであった。
①専門家の意見
公立病院がその公益性を取り戻すことは、なぜこれほど難しいのか。
公益性とは、大衆の利益を追求することであり、その逆は個人、或いは機構のための利益を求めることである。
市場経済は公平な市場と健全な競争を通し、需給双方が理性的かつ自由な選択することで、個人利益を最大にすると同時に、社会利益を最大化することも可能となる。
しかし、医療衛生サービスは一般の消費行為と異なり、患者（消費者）は、いつ、どこでどのような病気にかかるのか、それに対し、どのような診査、治療が必要なのか、治療効果と出費について全く予測ができないため、患者（消費者）自身の意思で商品を選択することはできず、医師（消費代理人）の判断が必要となる。
消費代理人である病院、或いは医師が自己の利益を最大限追求したいと考えた場合、専門技術と知識を使い患者（消費者）を誘導し、患者に不必要な、或いは過度なサービスを提供することで、医薬費を上昇させることができる。これは患者に経済的負担を課すだけでなく、医原性疾病などの大変な結果をもたらす恐れがある。
また、患者がリスクを避けたいと考え、可能であれば高価なものを求めたいとする心理と、医療サービス業界の「高価＝良質ではない」という事実間の解決不可能な矛盾が存在も医療サービスのもう一つの特徴である。
医学科学の発展状況および患者自身の相違性により、高い治療費を支払っても、その結果は確定できない。
公立病院は国が医療衛生事業の公益性を実現するために設置した機構であるが、中国の多くの公共医療施設はその責任を果たしていない。
北京大学中国経済研究センターの李玲副主任は、その要因について以下の5つがあげられると語った。
第一、国家は医療衛生事業を「政府が一定の福利政策を実施するための社会公益事業」として位置付けたが、一部の官庁と地方政府の一般競争の規律を用いた医療衛生体制の改革の指導が、医療衛生事業発展用の経費不足、及び体制・システムの変形の原因となった。
第二、政府の公立病院への資金投入不足により、公立病院の財務収支、運営資金残高の繰越、人事制度、経営管理などの監督管理が不完全なため、公立病院の外部管理体制と内部管理システムのどちらもが公益性の要求を満たさない結果を招いた。
第三、病院自身が市場経済の中で生存する方法を模索しなければならないような政策が、病院が営利を追求する動機になり、医療サービスの価格システムが変形させ、供給条件によりニーズが生じる現状および医薬品価格高騰の問題の原因となった。
その結果、限られた医療に関連する人員、生産力などの社会的資源が購買力の高い地域、また利潤が高いハイエンド技術・設備に集中し、医療サービスの不公平性をますます高めた。
第四、病院の競争方式が不合理であること。病院は患者を引きつけるため、競い合ってハイエンド・新型の技術と設備投資によるコスト上昇が、過度の医療行為の多発と医療費の持続的な上昇の原因となった。
第五、医療衛生監督管理職能が多数の部門に分散され、行われた数々の改革がシリーズ化されていないことにより、改革の効果が現れにくいこと。
②「「意見」による公立病院の公益性保持に関する論述が明確ではない」との意見
医薬品（消耗材などを含む）による利益、診療サービスによる収入、および政府の資金補助が病院の主な収入源となっているため、医薬品価格の削減により病院の公益性を明らかにした上で病院を正常に運営するには、診療サービスによる収入、あるいは政府の財政補助金額を増加させなければならない。
しかし、診療代の値上げにより、減少した医薬品の収入をカバーするのであれば、患者は実質的なメリットを何も得ることができない。
よって、政府の補助金額の増加は医薬品価格上乗せ政策が取り消された後、最も現実的な問題解決方法になるだろう。
政府の資金補助は二通りの形式がある。
①政府医療保険形式：政府が保険の提供を通して、病院の医療サービスを購入すること。
②政府医療サービス形式：政府が直接病院を設け、大衆に無料、あるいは患者が一部の費用のみ負担する医療サービス提供すること。
政府による補助資金の支給方法について、「意見」の中に明確な説明はなく、また病院の属性、位置付け、賃金、人事などの問題点に関する説明も乏しいため、公立病院がいかに利益重視型からコスト重視型に転換し、その公益性を明らかにするのか、業界関係者から「まだ方向性がはっきり見えない」との意見が多い、と中日友好病院の彭明強副院長は述べた。
二、私立病院が公平な政策待遇を受けられるかどうかが問題に
多くの海外資本と国内資本が、中国衛生サービス業界に興味を示してきたが、業界はずっと「明確な意思を明らかにしない・提携のオファーに応じない」との態度を保ってきた。
中国医療サービス業界に進出を希望する多数の企業のために、政策、市場関係などの調査・分析を行ってきた、あるコンサルティング会社の責任者が次のように非楽観的な意見を述べた。
中国の政策上に、非国有資本の医療衛生サービス業界への進出を明らかに排斥する内容はなく、「意見」では「進出の奨励政策と社会資本への誘致により医療衛生事業を発展させること。積極的に非公立医療衛生機構の発展を促進し、多元化な投資主体及び多様な投資方式で病院の運営体制を構築すること」と明記されている。
しかし医療衛生サービス業界への進出は下記の5つの難関が存在している。
①医師の就業に関する制限
現在、多くの公立病院は自院の勤務医が他院で非常勤医師として医療業務を行うことを明確に反対している。立会診断の場合でも、公立病院間の連携のみが許されており、非公立病院での立会診断はほとんど禁じられている。
②職称上の制限
非公立病院に就職する医師の職称の昇進に関する制限が多いことも、医師が非公立病院に就職したがらない主な原因の一つである。これにより非公立病院は、医大の新卒生と定年した元公立病院の医師により病院の医師陣が構成されるという、典型的な「亜鈴（あれい）現象」が現われている。
③非常勤医師
これらの医師は所属公立病院に内緒で私立病院の医療行為を行うため、私立病院の医師人員の不安定原因になっている。民営病院が将来的に大きく発展するためには、自院の中堅人材が必要であり、その人員がいないことは大きな痛手である。
③区域衛生計画
区域衛生計画の本来の目的は、ある特定の地域内、当該地域の経済発展、人口構造、地理環境、衛生および疾病発生状況、各種住民の多様なニーズなどの、総合的な地域の状況に基づき、区域衛生発展の方向性、発展方式と発展目標を決め、合理的に医療衛生人材・施設などのリソースを育成し、中国医療衛生事業の全体的な需給バランスの調節に寄与し、全面的に区域衛生事業を発展させることにある。
しかし、これは同時に非公立病院を制限する理由にも往々にしてなり得る。
④医療保険制度
非公立医療機構の医療保険指定病院としての資格申請と審査・許可が非常に厳しいため、多くの投資者が「医療保険」を取得できず、撤退するケースが頻繁に発生。
⑤税収問題
多くの非公立病院が営利性医療機構として位置付けられ、課税率が高いため、運営コストが公立病院より遥かに高い。
非公立医療機構への制限により、民営病院は正当な方法で利益を得ることが困難なため、一部の非公立医療機構が、過大広告、或いは患者を騙す、などの方法で存続しようとした。それにより、大衆の非公立医療機構への不信感が増し、結果さらに病院の存続が難しくなる、という悪循環が生じた。
「意見」では病院運営体制を様々な投資方式により多様化する方針を明確にしたが、政府と市場、公立と非公立医療機構の関係については、政府と公立医療機構が主体であり市場と非公立機構の利用がそのサポート役である、という「意見」で繰り返し強調された観点はあまりにも一概的であり、市場メカニズムが一般医療サービス業界における人員・設備などのリソースを配置・調節する効果を疎かしており、政府が民営医療機構を軽視する嫌疑もある。
ある投資機構の責任者は、現在の医療衛生サービス業界では、政策上の目標を設立しただけであり、著しい促進効果を出すのは難しい。資本の投入を刺激する方法は次の2つである。①早急に医療衛生サービス業界に非公立資本の投入を奨励する実施細則を立案・公布し、投資者に確実な収益可能性を見せること。および ②成功モデルを作ること。
非公立資本が中国医療衛生サービス業界に進出し失敗した例は成功した例に比べはるかに多いため、いくつか成功した私立医療機構を成功モデルとして紹介すれば資本の参入を大いに刺激することができる。また、国家は個人投資が可能な社区衛生サービス機構へのサポートに力を注いでいる姿勢を見せれば、社区衛生サービス機構が社会資本参入の切り口になるだろう、と述べた。
情報源「中国医薬新聞」
新医療改革による医薬品市場の再編成
2008年11月25日「医薬経済新聞」は、意見募集期間中、「意見」に対する国内の証券会社の研究開発部門は挙って新方案を分析し、各医薬アナリストたちは「新医療改革は中国の医薬市場の拡大に新たなチャンスをもたらし、中国で「普薬」と呼ばれている「OTC薬及び臨床時に常用されている特許切れ常用薬」を生産する有名メーカーが利益を得るだろう」との一致した意見を出した、と報じた。
しかし、「広州公衆論壇」というシンポジウムで、講師を担当する広東省衛生庁の廖新波副局長が上記とまったく反対の意見を述べ、参加者を驚かせた。
「普薬」では稼げない？
医薬アナリストたちの考えはこうだ。医療改革の実施により、国民の医療サービス購買意欲が刺激され、いままでは多少の体調不良であれば薬を服用しなかった人、あるいは少量のみ服用していた人のうちの一部の人が医薬品及び医療サービスを購入するようになるだろう。結果、医療関連市場のニーズは拡大し、医薬品市場も確実に拡大するはずだ。ゆえに、医薬改革は医薬品関係機構の経済発展にとり有益であり、医薬品業界全体が好調になるはずだ、というもの。
しかし、アナリストと正反対の意見を述べた廖副局長は「薬価の引き下げと流通プロセスの短縮が今回の医療改革方案の目的である。今回の改革で医薬品業界が得られるメリットは何かあるだろうか？
また、基本薬物制度が制定され、EBM( Evidence-based
medicine)が展開される。今回の改革は医薬品業界に大きな打撃を与え、大衆には一時的なメリットしか与えない結果となるだろう」と述べた。
廖氏は新医療改革が実施されると、医療保険がカバーする人口は増加するが、医薬品の使用量は大幅に増加しないと予測した。なぜなら、使用量の増加が見込まれる一部の医薬品の販売業績はそもそも良くないからだ。
「「基本薬物」の指定生産企業は入札方式で決定されるため、その工場の生産利潤は厳格にコントロールされることになる。同様に、病院で使用される医薬品の買付も入札方式であるため、価格の引き下げは必然の結果となり、薬価の高騰による利益は一部抑えられるだろう。
行政監督が不完全な場合は、医薬品によるリベートの発生が病院内から病院外に移行するであろうため、処方によるコミッションの取得を撲滅することはできないが、「普薬」の市場が医療保険の普及によって大きく拡大することはない」と同氏は述べた。
これに対し、アナリストの張明芳氏は「基本薬物の指定生産、統一購買、直接配送により、生産集中度は大幅に上昇する。「普薬」が大きな利益を出せない原因は、各企業が似たような製品を各々で生産するため製品が同質化していることにある。
しかし、指定生産になれば、「普薬」市場シェアは大手企業に集中し、直接配送により企業はマーケティング及び販売ネットなどの構築が必要なくなるため、コストを大幅にダウンすることが可能だ。新医療改革の実施により、基本薬物の価格は10～20%下落するかもしれないが、企業コストの削減、及び集約度の向上による規模化により、指定生産を実施する企業は規模効果を期待できるだろう」と廖氏とは異なる意見を述べた。
医薬品市場の再編成
新医療改革が医薬品業界に利益をもたらすかどうかについては意見の相違があるが、新医療改革によって、医薬品市場の構造が変化することに対しては、業界関係者の意見は一致している。
新医療改革方案意見募集活動終了後、政府は「90%以上の民衆がポジティブな評価とアドバイスを与えてくれた」と発表した。しかし、中国医薬企業管理協会はその後「十四条提案」を公布し、基本薬物の統一買付け、及び直接配送について反対した。
廖新波副局長は上記提案を公布した理由について「医・薬分離による医薬品業界の細分化が進展している今、新方案の実施は医薬品業界にある程度打撃を与えるため」と述べた。
中国信用証券の医薬アナリスト、姚傑氏の分析レポートには、「新医療改革が実施されると、中国の医薬品消費の構造は変化し、医療市場消費傾向グラフの上下部は国産医薬品に占領され、中間部はハイエンド市場になり、ハイエンド市場では、輸入医薬品、合資医薬品及び国産の高価な新薬が共存することになるだろう。関連する薬価政策、輸入、合資、国産医薬品の消費割合は変動し、国産医薬品が占める比率が上昇する可能性がある」と書かれている。
張明芳氏は、「医薬品の品質安全問題のほとんどは小企業で発生しているため、国は医療改革を通して、小企業を淘汰し、産業を集中させ、医薬品の安全性を保とうとしているのではないかと思う。ゆえに、指定生産企業の選定は大手企業が明らかに有利であろう。
上場している医薬品会社のほとんどは大手なため選ばれる可能性は大きい。反面、「普薬」の小規模メーカーは淘汰されるだろう。医薬品工業全体から見ると、新医療改革は産業に大きな促進効果はないと思うが、医薬品上場企業全体の状況から分析すると、メリットがあると思う。」と述べた。
HOTになる業界
資本市場の「早期予熱」現象は今回の新医療改革でも現われている。
有名株サイトのTop
viewのデータによると、医薬品業界機構の株所有率はすでに2008年初頭の16%前後から20%以上に上昇。新医療改革方案が公布された月の資金の純流入額は12.95億元に達した。
張明芳氏は、基本薬物制度は「普薬」指定生産企業にメリットをもたらし、製品の単価毎に異なる価格差率の実施は、中国国産医薬品の市場シェアを拡大させ、新薬イノベーション力のある医薬品企業などがそのメリットを受ける。また、付属方案が公布された場合、医薬品流通業界にも変化が現れると分析、「直接配送を行う資格は政府が決定するもので、直接配送権を得るかどうかは非常に重要である。現段階では、医薬品業界のリーディング企業にはそのチャンスがある、としか言えない。」と述べた。
医療改革に関する病院の院長先生方達のご意見
医・薬の分離は時期尚早――繆暁輝氏（上海長征病院 副院長）
缪氏は、2005年「年末に「医・薬分離」が実施される」とのうわさを耳にした当時、それは不可能だ、と予測していた。実際に、当時の「医・薬分離」改革はうやむやのまま終了した。果たして、4年後の今はもう「医・薬分離」実施するあたり、適切な時期となったのだろうか？
「必ずしもそうではなかろう」と繆氏は言う。「医・薬分離」の熱烈な支持者と自称する繆氏は「問題は「医・薬分離」に伴うデメリットを解決する付属方案、あるいは永久性のある問題解決措置がないこと。簡単にいえば「医・薬分離」は、まだほとんどの病院の独立採算の実情に合わないのである」と述べた。
「医・薬分離により本当に医療行為を浄化できるのだろうか？
私の答えは「できない」である。もちろん「絶対にできない」というつもりはない。しかし、現に「医・薬分離」を実施していない今でも、多くの医師が処方権を使って病院外の薬局からリベートを得ている現状を、連年行なわれている「病院管理年」運動により、変えられないばかりでなく、かえってより隠ぺいに行わせる結果となっている」と缪氏は述べた。
地理的位置から分析すると、病院と薬局の関係は主に3種類がある。①患者の所在地近辺の薬局、②病院近辺の薬局、③これから設けられる病院の「指定薬局」。一番不正行為が発生すると考えられるのは③の「指定病院」である。
①は「患者の所在地近辺の薬局」だが、地元の患者の殆どは病院近辺の住民であるため、結局①＝②「病院近辺の薬局」のケースが非常に多い。そして、地方からの患者のほとんどは病院の近くで医薬品を購入するため、病院近辺の薬局が使われる頻度が高くなる。薬局は営利を目的とする機構であるため、競争は必然である。薬局は近辺の病院の医師が出した処方箋をすべて自分のところで購入してほしいと望むため不正行為が発生する可能性は高い。
医・薬分離しても、制度・法律により薬局と医師に対し有効な制約措置を考えつくことが今はできない、と同氏は述べた。
大病院の役割――今後は「社区病院」と団結すべきー王杉氏（北京大学人民病院院長）
北京大学人民病院の王杉院長は、「社区病院が担当すべき医療任務を大病院が行うことには賛成しないが、地域性のある技術力を持つ大病院は社区病院をサポートするべきだ。そうすれば、大病院の医療人員、施設、設備などのリソースをより有効に利用できる他、大病院に忠実なカスタマーが増えるというメリットもある。」と述べた。
社区病院との「団結」の目的について、「まず、地域医療衛生サービスのデジタル化、自動化と知能化など、技術を飛躍的に発展させ、医療共同体の全面的展開ための情報交流システムを作ること。次は社区でよくみられる疾病に対して、医療共同体内の管理モデルを研究すること。三つめは、新型区域医療衛生サービスシステムモデルの現状と効果を研究・分析し、特にサービスコストの採算、利益分配、医療保険補助金給付額ランクなどのキーポイントに力を注ぎ改革を行い、政府に区域医療衛生の実際の状況に合うような政策の制定を行う科学的根拠を与えること」と王氏は語った。
同氏は、より早期の診察と治療を実現するため、将来の中国の医療衛生リソースへの資金投入の重点は「治療」から「予防」へ、つまり公共衛生健康教育に移ることになる。よって、社区衛生サービス機構が将来の中国医療サービスの主体になると述べた。
末端医療施設との「Win-Win」の関係－耿仁文（南方医科大学付属南方病院院長）
2008年2月29日、南方医科大学付属南方病院と横岡人民病院は、医療技術の提携について協議を締結。技術協力パートナーとなった後、南方病院は横岡人民病院に、人材の育成、業務上の指導、立会診察・治療、科学研究・教育、管理能力の向上など様々な面で大いに支援を与えた。
国民の診察、治療は民生問題であり、社会が注目するホットな問題点である。
今、病院は各レベルにそれぞれのランキングが付けられ、病院の専門分科もより細分化されているが、医療サービスの内容はより複雑になり、民衆の医療・予防・保健が一体化した医療サービスへの期待は日に日に高まっている。
新医療改革意見募集稿によると、大都市病院は貧困地域および少数民族地区の県レベル病院と長期的かつ安定したパートナーとしてサポートと提携関係を結び、今後双方が臨床サービス、人員のトレーニング、技術指導、設備支援などの面で提携を行い、医療団体の派遣、診療科の主力医師のトレーニング・研修、専門家によるトレーニング、講座、手術・新人育成・病院巡回などの技術指導の開催、新技術、新業務内容の導入、インターネット上の業務連絡・交流、科学研究課題の共同申請及び研究の展開、長期・短期ハイレベルトレーニングクラスの開催などの活動を行う予定。
南方病院は、業務指導および大病院と小病院間の患者の受診の転換を皮切りに、大衆向けの基本医療サービスを改善、末端医療機構に長期間専門家を派遣し、医療と看護サービスの質の向上に協力する省レベル病院としての責任を自認し確実に果たしてきた、と王氏は述べた。
また、医療改革の推進は市場の構造に新しい変化を与えた。サービスの販売は市場競争の必然の産物であり、現代の病院運営管理に不可欠の一部となった。
消費市場を中心とする販売理念は、病院サービス販売の核心であり、そのほかに病院の基礎である良質のサービス、各種のメディア宣伝方法、病院と患者双方のコミュニケーションなどが病院の良好なイメージの確立の要である、と同氏が指摘した。
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